湘医险通字[2005]25号

省直各参保单位、各定点医疗机构：

　　根据省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于调整省直管单位基本医疗保险缴费比例及大病医疗互助缴费标准的通知》（湘劳社工字[2005]23号）精神，为妥善解决医保实施过程中参保人员意外伤害医疗费用问题，提高广大参保人员的医疗保障待遇，进一步完善基本医疗保险制度，经省劳动保障厅批准，决定将参保职工意外伤害住院医疗费用纳入大病互助费支付，现就有关事项通知如下：

　　一、纳入范围

　　凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用可纳入大病互助费支付范围；因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不列入大病互助费支付范围。

　　二、审核程序

　　参保人员发生意外伤害如需住院，须持单位安全保卫部门或居住地公安部门证明（注明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人等）、急诊病历，由所住医院医保科负责初审，在排除其它原因所致伤害，报我局复审予以认定后，医疗费用方可纳入大病互助费支付。

　　三、支付标准

　　参保职工发生意外伤害住院医疗费用按基本医疗结算标准支付。

　　四、结算方式

　　参保职工意外伤害住院医疗费用直接纳入医院系统结算，医院应在《参保病人住院费用支付结算表》临床诊断栏内注明“意外伤害”，并在每月上报医疗费用时，将意外伤害病人和基本医疗病人住院费用分别上报。意外伤害病人所发生的基金支付费用均从大病互助费中列支。

　　五、有关要求

　　各参保单位和定点医院必须严格掌握纳入范围，参保单位必须如实出具相关证明材料，不得弄虚作假；定点医院必须严格把好初审关，不得将工伤或其他有第三方责任的伤害等费用纳入意外伤害范围，否则，除对参保单位通报批评外，并按《劳动保障监察条例》的有关条款进行处罚，对相关医院则按医疗服务协议的有关条款予以放大拒付和处理。

　　本通知从2005年4月1日起试行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○五年七月二十八日