湘劳社发[2000]48号

各市、州劳动(劳动保障、劳动人事)局，省直、中央在湘各单位：

      《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号，以下简称《实施意见》)，已经下发实行，现就《实施意见》贯彻执行中的若干问题的处理意见通知如下：

      一、覆盖范围

      (一)《实施意见》中所称“民办非企业单位”指民办非生产经营性质的社会服务性单位；“城镇个体经济组织”是指雇工在7人以下的个体工商户。

      (二)《实施意见》中的“城镇职工”是指参加基本医疗保险的下列所有人员：机关、事业单位的工作人员及聘用的临时工作人员；企业单位中与之建立劳动关系的劳动者，包括停薪留职人员、内部退养人员、下岗职工；上述单位中符合规定的退休人员；驻湘部队所属用人单位中无军籍(不含军内在编职工)的从业人员；城镇个体经济组织业主及其雇工。

      (三)国有企业下岗职工由再就业服务中心统一组织参加所属统筹地区的基本医疗保险。

      二、统筹层次

      (一)根据《实施意见》的规定，凡现不具备以市级行政区为统筹单位条件的，可由县(市)进行统筹，各市、州所在市的城区，原则上应参加市、州本级统筹，实行统一政策、统一核算、统一制度。

      (二)根据《实施意见》的规定，除由省劳动和社会保p厅直接管理的单位以外，所有中央、省属用人单位及其职工都必须参加所在统筹地区的基本医疗保险。

      三、关于基本医疗保险缴费的有关说明

      (一)基本医疗保险费的缴费工资基数以国家统计局1990年第1号及国爱统计局(1994)37号文件规定的工资总额构成为准。

      参保职工实发工资低于其档案工资的，缴费工资基数按档案工资计算。职工个人缴费工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，以60%为缴费基数；高于300%以上部分不作缴费基数。

      (二)各参保单位必须在每年3月10日前，向统筹地区医疗保险经办机构报送上年度本单位职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，从当年4月1日起按核定的缴费工资基数缴费。

      对参保职工难以确定本人工资收入总额的，其本人缴费工资以其所属的统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

      (三)《实施意见》中“按照规定应由社会养老保险经办机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费”，这里所指“退休人员”必须是经由各级劳动保障行政部门和组织、人事行政部门按政策规定正式批准的退休人员。

      (四)各统筹地区医疗保险制度实施时，医疗保险经办机构应提前征缴一个月的医疗保险基金作为启动资金。

      四、关于个人帐户有关问题的说明

      (一)职工出生年月的时间确定，应根据《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》(劳社部发[1999]8号)和《关于办理干部退(离)休手续时认定出生日期问题的通知》精神(湘组通[1990]44号)，以本人档案最先记载的出生时间为准。

      (二)全省统一个人帐户调整划入比例的时间为：在职职工在每年4月1日核定缴费工资基数时按职工实际年龄一并进行，退休人员从退休的下个月起执行退休人员个人帐户政策。

      五、基本医疗保险基金的征缴与管理

      基本医疗保险基金的征缴，根据国务院《社会保险费征缴条例》以及我省的有关规定进行，暂不具备统一征缴条件的，可由医疗保险经办机构直接征缴。

      六、建立有效医药费用制约机制

      (一) 严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围，对超出规定的诊断、治疗、用药及医疗服务设施费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

      (二) 严格执行《实施意见》和有关配套文件中关于特殊检查、特殊治疗、特殊用药的项目、范围及自负比例的规定，参保病人在诊疗过程中，凡接受特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，必须按照规定执行，并须先支付一定自负比例，然后由统筹基金按规定支付。

      七、破产、特困等企业基本医疗保险

      (一)企业依法宣告破产、撤销或拍卖时，其财产变现必须依法清偿欠缴的和在职职工当年的基本医疗保险费及退休人员十年的基本医疗保险费。退休人员的基本医疗保险费以所属统筹地区上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。

      (二)企业发生合并、兼并、分立、转让时，应当自变更之日起30日内，向原社会保险登记机构申报办理职工医疗保险的变更登记手续。并合、兼并、分立、转让前欠缴的基本医疗保险费和滞纳金，由合并、兼并、分立、转让后新组建单位承担。企业因破产以及其它情况终止的，应当自终止之日起30日内，向原社会保险机构申请办理职工医疗保险注销登记，并应当结清应当缴纳的基本医疗保险费和滞纳金。

      八、异地安置和流动人员的基本医疗保险

      (一)长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工(不含成建制外设办事机构)，其门诊和住院医疗费用可实行年度定额包干、超支不补的管理办法。个人帐户资金的具体管理办法由统筹地区制定。

      (二)参保人员因公出国、出境期间发生的医疗费用，由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。

      (三)参保人员迁往境外居住的，其个人帐户的余额退还本人；在境内跨统筹地区流动的，其个人帐户的余额随及个人工作关系一并划转到迁入地区，由迁入地区医疗保险经办机构重新建立个人帐户，基本医疗保险统筹基金部分不予退还，也不转移。在统筹地区内流动的，则不转移个人帐户基金。

      九、有关人员的医疗待遇

      (一) 按照规定离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。他们的医疗保障按省委、省政府的有关规定执行。

      (二) 符合医疗照顾人员条件的劳模、专家等特殊人员在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用，仍由原管理单位负责，按原资金渠道解决，基本医疗保险统筹基金不予负担。

      十、其他

      (一)对于违法犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。

(二)基本医疗保险制度正式运行前所发生的医疗费用及遗留问题由原用人单位负责处理。

湖南省劳动和社会保障厅

二〇〇年三月六日